保全证据申请书（申请保全证据用）

申请人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
申请事项：
申请人×××因×××(写明案由)一案，你院已于××××年××月××日立案。现因该案有关证据×××即将灭失(或以后难以取得)，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十二条的规定，特向你院申请给予证据保全。
申请理由：
……
 
此致
 
××××人民法院
申请人：×××（签字或者盖章）
××××年××月××日